بار مالی بالا برای درمان؛ داستان ناگوار بیماران خاص

هدف از تأسیس صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، کاهش هزینه‌های درمانی و ارائه حمایت به بیمارانی است که بیماری‌هایشان هزینه‌های سنگینی را بر دوش خانواده‌ها می‌گذارد. با این حال، مشکلاتی از قبیل تأخیر در پرداخت مطالبات، عدم هماهنگی در سامانه‌های بیمه‌ای و ابهام در شیوه تخصیص منابع همچنان مانع از دستیابی برخی بیماران به حمایت‌های موردنظر می‌شود.

برای فردی که نیازمند داروهای مداوم، آزمایش‌های تخصصی یا بستری در بیمارستان است، هزینه‌های درمان فقط به مبلغ قید شده در نسخه یا صورتحساب محدود نیست. هزینه‌های جانبی مانند رفت‌وآمدهای مکرر و گاهی حتی از کار افتادن یکی از اعضای خانواده جهت مراقبت از بیمار به این فشار مالی می‌افزاید. در چنین شرایطی، تاخیر در بازپرداخت حتی بخشی از هزینه‌ها می‌تواند بر زندگی یک خانواده تأثیر بگذارد.

در ایران، این صندوق به منظور کاهش فشارهای مالی بر بیمارانی تشکیل شده‌است، اما گزارش‌های منتشره از سوی سازمان تأمین اجتماعی و آمارهای نظارتی در مهر ۱۴۰۵ نشان می‌دهد که موانعی در مسیر دستیابی بیماران به حمایت مالی فوق وجود دارد.

کمکی که باید به بیماران برسد

صادقی‌راد اظهار کرد: از زمان تأسیس صندوق در سال ۱۴۰۱ تا کنون، مبلغی معادل یک‌هزار و ۴۰۰ میلیارد تومان از این صندوق به سازمان تأمین اجتماعی واریز شده، در حالی که بیش از ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات این سازمان همچنان پرداخت نشده است. مسئولان درمان سازمان تأمین اجتماعی در تاریخ ۲۰ مهر اعلام کردند که حدود ۸۱۷ هزار بیمار خاص و صعب‌العلاج در سامانه این سازمان شناسایی و ثبت شده‌اند که از این تعداد، حدود ۵۶۰ هزار نفر مبتلا به سرطان هستند. در سطح ملی، نزدیک به ۲.۵ میلیون نفر در فهرست بیماران تحت پوشش این صندوق قرار دارند.

این آمار نشان می‌دهد که مشکل فقط مربوط به یک گروه کوچک از بیمه‌شدگان نیست. برای بسیاری از این بیماران، فرایند درمان کوتاه‌مدت نیست و هزینه‌ها ممکن است ماه‌ها یا حتی سال‌ها ادامه یابد.

صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج با هدف حمایت مضاعف از این بیماران در سال ۱۴۰۱ بنیان گذاشته شد. تاکنون، ۱۳۳ گروه بیماری شناسایی و ۷۲۱ قلم دارو و پنج هزار و ۶۸۸ نوع خدمت در فهرست خدمات مرتبط با این صندوق قرار دارند.

با این حال، مدیران درمان سازمان تأمین اجتماعی اعلام کردند که برای ۶۴ گروه بیماری هنوز بسته خدمتی مشخصی تعریف نشده است. عدم وجود بسته مشخص بدان معناست که تأمین هزینه‌های این گروه‌ها به فرآیندهای دیگری وابسته می‌شود که می‌تواند رسیدگی به پرونده‌ها و پرداخت هزینه‌ها را پیچیده‌تر کند.

۵۱ هزار پرونده در انتظار تسویه

یکی از موانع عمده، عدم تطابق و تأخیر در تسویه سهم صندوق از هزینه‌های درمانی بیمارانی است که تحت پوشش تأمین اجتماعی هستند.

سیدمجید صادقی‌راد، مدیرکل درمان سازمان تأمین اجتماعی، در تاریخ ۲۰ مهرماه سال جاری اذعان کرد که از زمان تأسیس صندوق، حدود ۱۴۰۰ میلیارد تومان از محل آن به این سازمان پرداخت شده، اما هنوز بیش از ۵۰۰ میلیارد تومان از مطالبات پرداخت نشده‌است.

وی افزود که حدود ۵۱ هزار پرونده درمانی بیماران خاص و صعب‌العلاج در حال حاضر در انتظار تعیین وضعیت هستند.

به گفته وی، تامین اجتماعی سهم خود را در این پرونده‌ها پرداخت کرده، اما هنوز سهم صندوق تسویه نشده است.

این ارقام به‌تنهایی نشان نمی‌دهد که آیا تمام بیماران دارای پرونده معوق ناچار به توقف درمان شده‌اند یا چه تعداد از آنان، هزینه‌ها را شخصاً پرداخت کرده‌اند؛ اما به‌روشنی بیانگر آن است که بخشی از فرآیند مالی حمایت از بیماران هنوز به سرانجام نرسیده است. مشخص کردن مدت انتظار بیماران، تعداد پرونده‌های تسویه‌شده و زمان پرداخت مطالبات معوق می‌تواند تصویر بهتری از تأثیر این تأخیرها ارائه دهد.

چرا بیماران مشابه با هزینه‌های متفاوت مواجه‌اند؟

موضوع دیگر تفاوت در چگونگی بهره‌مندی بیمه‌شدگان از حمایت‌های صندوق است.

فولادی: بیماران تحت پوشش تأمین اجتماعی برای دریافت برخی خدمات درمانی بیشتر از بیمه‌شدگان بیمه سلامت هزینه پرداخت می‌کنند و باید موانع موجود در این زمینه برطرف شود.

هوشنگ فولادی، عضو هیئت‌مدیره سازمان تأمین اجتماعی، به بیان مثالی در این راستا پرداخت و گفت: سال گذشته یک بیمار پیوندی برای انجام آزمایشات مورد نیاز خود بیش از ۲ میلیون تومان هزینه کرد؛ در حالی که بیمار دیگری تحت پوشش بیمه سلامت برای آزمایش مشابه تقریباً هیچ هزینه‌ای نکرد.

این نمونه که به سال گذشته مربوط می‌شود و برای مقایسه دقیق به بررسی نوع آزمایش، تعرفه و جزئیات پوشش بیمه‌ای نیاز دارد، سؤالی اساسی را به میان می‌آورد: آیا بیماران مبتلا به یک بیماری یکسان، صرفاً به دلیل تفاوت در نوع بیمه، با هزینه‌های متفاوتی روبرو می‌شوند؟

مسئولان تأمین اجتماعی به برخی از موانع موجود در این خصوص اشاره کرده‌اند که از آن جمله می‌توان به عدم انطباق برخی کدهای سامانه‌ای، نبود ارتباط کامل بین سامانه‌های دارویی و عدم اجرای کامل فرآیندهای الکترونیکی بستری در بیمارستان‌های خصوصی که تحت قرارداد قرار دارند، اشاره کرد.

با وجود چنین شرایطی، حتی اگر یک خدمت در فهرست حمایت‌های بیمه‌ای قرار گیرد، اختلال در تبادل اطلاعات یا ابهام در سهم هر بیمه‌گر می‌تواند فرآیند دریافت خدمت یا تسویه هزینه‌های آن را دشوار کند.

اعتبار ۱۵ هزار میلیارد تومانی صندوق زیر ذره‌بین

مشکلات مربوط به حمایت از بیماران تنها در حیطه فرآیندهای اجرایی محدود نمی‌شود و شیوه تخصیص منابع صندوق نیز تحت نظر نهادهای نظارتی قرار گرفته است.

طبق گزارشی که در تاریخ ۲۱ مهر امسال منتشر شد، دیوان محاسبات کشور در بررسی شیوه تخصیص و انتقال اعتبارهای صندوق بیماران خاص و صعب‌العلاج، مشکلاتی از جمله عدم استفاده کامل از ظرفیت‌های درآمدی پیش‌بینی‌شده، ابلاغ بخشی از اعتبارها به تأمین اجتماعی و انتقال منابع صندوق در زیرمجموعه اعتبارات سازمان بیمه سلامت بدون ایجاد حساب مستقل را شناسایی کرده است.

در این راستا، در قانون بودجه سال ۱۴۰۵، برای صندوق مبلغ ۱۵ هزار میلیارد تومان اعتبار در نظر گرفته شده است. موضوع عدم رعایت برخی الزامات قانونی در انتقال منابع نیز به دادسرای دیوان محاسبات ارجاع شده‌است.

این گزارش به تنهایی به معنای اثبات برداشت غیرقانونی از منابع یا هزینه اعتبار در محلی غیر از هدف معین نیست؛ بلکه نشان‌دهنده اشکالاتی در سازوکار تخصیص و انتقال منابع است که نیازمند بررسی و تعیین تکلیف است.

با این حال، برای بیمارانی که در انتظار دریافت حمایت مالی هستند، سؤال اصلی این است که منابع پیش‌بینی‌شده چه زمانی و از چه طریقی به پوشش هزینه‌های درمان تبدیل خواهد شد.

هزینه‌های درمان در مقابل توان مالی خانواده‌ها

ابعاد هزینه‌ای این موضوع را می‌توان در آمارهای تأمین اجتماعی مشاهده کرد. محمدعلی همتی، معاون درمان تأمین اجتماعی، اعلام کرد که هزینه دارویی تأمین اجتماعی در پنج ماه ابتدایی سال ۱۴۰۵ به ۲۱ هزار میلیارد تومان رسیده که حدود ۱۰ درصد این هزینه‌ها به داروهای بیماران خاص و سرطانی اختصاص یافته است.

همچنین هزینه درمان غیرمستقیم سازمان نیز در سال ۱۴۰۴ به ۱۵۷ هزار میلیارد تومان افزایش یافته که رقم‌های ذکر شده فراتر از برآورد اولیه ۱۴۳ هزار میلیارد تومان است.

البته، این ارقام به کل هزینه‌های درمانی سازمان و سهم بیماران خاص از هزینه دارو مربوط می‌شود و نباید با میزان پرداخت مستقیم بیماران یا مجموع منابع مورد نیاز صندوق مساوی تلقی شود.

این آمار به‌خوبی اهمیت مدیریت منابع و تأمین مداوم دارو و خدمات تخصصی را نشان می‌دهد؛ به ویژه برای بیمارانی که قادر به به تعویق انداختن درمان خود نیستند و با افزایش یا تکرار هزینه‌ها، بخش عمده‌ای از درآمد خانوارشان به درمان اختصاص داده می‌شود.

راهکار در هماهنگی بیمه‌ها خلاصه نمی‌شود

سرپرست سازمان تأمین اجتماعی از طرح ایجاد یک مرکز مشترک برای رصد و پایش با سازمان بیمه سلامت و ساخت داشبورد واحد به منظور شناسایی و پیگیری وضعیت بیماران خبر داد. هدف اعلام شده این است که موانع سامانه‌ای کاهش یابد و فرآیند دریافت خدمات برای بیمه‌شدگان دو دستگاه به هم نزدیک‌تر شود.

این اقدامات می‌تواند بخشی از مشکلات اجرایی را کاهش دهد، اما حل این مسئله وابسته به تعیین تکلیف مطالبات، شفاف‌سازی وضعیت منابع صندوق و مشخص شدن زمان‌بندی پرداخت‌ها نیز هست.

علاوه بر این اقدامات، انتشار آمار منظم درباره میزان اعتبار تخصیص‌یافته و پرداخت‌شده، تعداد پرونده‌های معوق و میانگین زمان رسیدگی به درخواست بیماران می‌تواند به ارزیابی عملکرد دستگاه‌های مسئول کمک کند.

برای یک بیمار خاص، موفقیت صندوق نه تنها از نظر تعداد بیماری‌های ثبت‌شده یا میزان اعتبار مصوب باید سنجیده شود، بلکه معیار اصلی این است که بیمار بتواند در زمان نیاز به دارو و خدمات درمانی دسترسی پیدا کند و هزینه‌ای فراتر از توان مالی خانواده‌اش بر او تحمیل نشود.

تا زمانی که مشخص نشود منابع پیش‌بینی‌شده با چه سرعتی به حمایت واقعی از بیماران تبدیل می‌شود و پرونده‌های معوق چه زمانی تعیین تکلیف خواهند شد، فاصله میان حمایت قانونی و تجربیات واقعی بیماران هم‌چنان موضوعی باز در نظام حمایت درمانی کشور باقی می‌ماند.

در شرایطی که تحریم‌ها و محاصره دریایی دشمنان ملت ایران، دسترسی بیماران خاص و صعب‌العلاج به دارو را محدود کرده، پرداخت به موقع هزینه‌های درمان می‌تواند تسکینی بر زخم‌های عمیق این قشر باشد.