مردم از پس هزینه‌های دارو برنمی‌آیند

«مردم به دلیل افزایش قیمت‌ها اغلب نمی‌توانند هزینه کامل دوره درمان را یکجا بپردازند؛ برای مثال به‌جای استفاده از دارو به مدت مقرر، خرید خود را به مدت ۱۰ روز محدود می‌کنند و عملاً تصمیم به ناتمام گذاشتن دوره درمان می‌گیرند تا هزینه کمتری صرف کنند». این سخنان از داروسازانی است که هر روز با تعداد زیادی نسخه مواجه می‌شوند و از مشکلات مالی بسیاری از بیماران آگاهند. در حال حاضر، نسخه‌ها در داروخانه‌ها به‌طور کامل تهیه نمی‌شود و بیماران بیشتر به مسائل مالی خود توجه می‌کنند تا دستورات پزشک.

افزایش مداوم قیمت دارو در سایه ناتوانی بیمه‌ها و سیاست‌های نافرجام، مصرف دارو در بین مردم را از یک فرایند درمانی به یک فرایند اقتصادی و در مواردی به یک تصمیم سخت درباره ترک اجباری درمان تبدیل کرده است. گفت‌و‌گو با شهروندان و پزشکان داروساز تصویری تلخ ترسیم می‌کند: بیماران توان پرداخت ندارند، بیمه‌ها عقب‌نشینی کرده‌اند، داروخانه‌ها چک‌هایشان برگشت خورده و درمان به انتخابی طبقاتی و اقتصادی تبدیل شده است.

داروی گران، ترک درمان

«پس از اتمام جنگ ۴۰ روزه، داروهایی که برای افسردگی و‌ای‌دی‌اچ‌دی مصرف می‌کردم، تمام شدند و جرأت نکردم دوباره برای خرید اقدام کنم. در نتیجه کم کم مصرف داروهایم را کاهش دادم تا فشاری که قیمت بالای داروها ایجاد کرده بود، کمتر شود». «سارا» دختری ۲۳‌ساله است که می‌گوید قیمت داروهایش به شدت افزایش یافته است: «اولین نسخه‌ام را در میانه سال ۱۴۰۳ با قیمت نزدیک به ۲۰۰ هزار تومان خریداری کردم، اما بعد از جنگ که برای خرید دوباره آمده بودم، فهمیدم قیمت همان نسخه به نزدیک یک میلیون تومان رسیده است». او تأکید می‌کند که کاهش مصرف دارو، زندگی روزمره‌اش را به شدت تحت تأثیر قرار داده است: «بسیاری از اوقات احساس کردم وقتی داروهایم را مصرف نمی‌کنم، خواب‌آلود و بدحالم. بخشی از داروهایم نیز مربوط به خواب بود و ماه‌ها به‌خاطر عدم مصرف آنها خواب راحتی نداشتم. تا اینکه به تازگی، هنگامی که یک وب‌سایت فروش دارو تخفیفی برای ملاتونین در نظر گرفته بود، آن را خریدم. اما سایر داروها را نتوانستم با تخفیف پیدا کنم».

«سارا» همچنین به موارد دیگری اشاره می‌کند که افزایش قیمت دارو بر زندگی‌اش تأثیر گذاشته است: «بدن من به‌طور کلی ضعیف است و وقتی تحت فشار کاری و فیزیکی قرار می‌گیرم، طبق نظر پزشک مجبور به مصرف سرم تقویتی می‌شوم؛ پیش از جنگ حدود ۱۰۰ تا ۲۰۰ هزار تومان برای هر تزریق سرم پرداخت می‌کردم، اما اکنون این هزینه افزایش یافته و به ۶۰۰ تا ۷۰۰ هزار تومان رسیده است». اخیراً یکی از دوستانش به‌خاطر سرماخوردگی ساده، برچسب قیمتی بسیار سنگینی بر درمانش دید: «چند هفته پیش دو نفر از دوستانم بیمار شدند؛ یکی از آنها تمایلی به هزینه نداشت و تصمیم گرفت در خانه با استراحت و دم‌نوش درمان کند، اما دیگری در وضعیت بحرانی‌ای قرار داشت و به پزشک نیاز داشت. من او را همراهی کردم و بدون احتساب هزینه ویزیت پزشک، برای سرم و آنتی‌بیوتیک نزدیک به دو میلیون تومان هزینه کرد که مبلغ فوق‌العاده‌ای بود».

نسخه‌های گزینشی

«حسین‌زاده» داروساز محلی است که در یکی از کوچه‌های گیشا داروخانه دارد و در آن خبری از بیماران خاص نیست، اما همین محلی بودن و آشنایی با مشتریان همیشگی، وضعیت فعلی را برای او مشقت بارتر کرده است: «در این مدت، مکرراً بیمارانی به داروخانه می‌آیند که وقتی قیمت نهایی نسخه‌شان را می‌گوییم، شروع به حساب‌وکتاب می‌کنند و در نهایت تنها نصف یا حتی کمتر از نصف داروهای مورد نیازشان را می‌برند. به‌عنوان مثال، چند روز پیش خانمی که خانواده‌اش را می‌شناسم و یکی از مشتریان قدیمی ما هستند، تنها برای ۱۰ روز داروهای پسربچه‌اش خرید و گفت باقی داروها را آخر ماه خریداری خواهد کرد».

او می‌گوید که در شرایط فعلی، پوشش ناکافی بیمه‌ها بیماران را به انتخاب‌های گزینشی در داروهای خود واداشته است: «آقایی میانسال که همسایه ماست، دیابت دارد و هر بار برای خرید داروهایش، فقط مقدار دارویی که بیمه‌اش پوشش می‌دهد را می‌خواهد. به‌عنوان مثال اگر پزشک سه بسته قرص تجویز کرده باشد، او یک تا دو بسته بیشتر نمی‌برد زیرا بیمه بیشتر از این تعداد را تحت پوشش قرار نمی‌دهد. او به همراهی دوستانش، میزان مصرف خود را تغییر داده تا مجبور نشود داروهایی که تحت پوشش بیمه نیستند را خریداری کند». این داروساز افزود که انتخاب گزینشی دارو ممکن است به سلامت عمومی جامعه آسیب برساند: «زمانی که فردی به دلیل عدم درمان کامل، تصمیم به حضور در جامعه می‌گیرد، احتمال انتقال بیماری به دیگران افزایش می‌یابد و در نتیجه دیگران نیز درگیر می‌شوند».

«حسین‌زاده» به تفاوت موجود در پوشش بیمه اشاره کرده و می‌گوید قیمت داروها به شدت در حال افزایش است: «یک ورق قرص مسکن ژلوفن اکنون حدوداً ۹۰ هزار تومان قیمت دارد؛ این نمایانگر افزایش چشمگیر قیمت نسبت به زمان پیش از جنگ است که قیمت یک ورق ژلوفن حدود ۳۰ تا ۴۰ هزار تومان بود. وضعیت به گونه‌ای پیش رفته که اکنون باید مدام در حال پیگیری قیمت داروها باشیم؛ زیرا اگر قبلاً می‌توانستم برای کسی تخمینی سریع از هزینه نسخه ارائه دهم، اکنون باید در سیستم چک کنم، زیرا قطعاً قیمت آن دارو تغییر کرده است».

از قیمت بالا تا نسخه‌هایی با محدودیت‌های زمانی

«افزایش قیمت دارو نه تنها تأثیری بسیار قابل توجه بر زندگی من دارد، بلکه مادر من که مبتلا به بیماری قلبی است نیز تحت تأثیر قرار گرفته است. برای نمونه، دارویی که من به‌طور مداوم برای درمان مایع گوش میانی مصرف می‌کنم، قبلاً برای سه ورق آن ۱۰۰ هزار تومان پرداخت می‌کردم، اما اکنون برای یک ورق آن باید ۸۰ هزار تومان بپردازم».

«حسینی» زنی در دهه پنجم زندگی است و مادرش دارای بیماری قلبی حادی است: «مادرم به بیماری قلبی مبتلا بوده و روزانه حدود ۱۷ قرص لازم دارد. این داروها علاوه‌بر قیمت‌های بسیار بالا، به شدت کمیاب شده‌اند. قبلاً پزشکان نسخه‌های سه‌ماهه برای بیماران قلبی تجویز می‌کردند؛ مثلاً داروی که نیاز به مصرف روزانه یک عدد داشت، برای سه ماه ۹۰ عدد تجویز می‌شد.

اما حالا به ما می‌گویند فقط برای یک ماه می‌توانیم دارو دریافت کنیم. این وضعیت برای بیماران سالمند و افرادی که بیماری‌شان پیشرفته است و خودشان قادر به پیگیری امور نیستند یا نیاز به همراه دارند، مشکلات زیادی را به وجود آورده؛ چراکه هر ماه باید دوباره برای تهیه آن مراجعه کنند، زمان بگیرند، دوباره هزینه ویزیت پزشک را بپردازند و بار مالی رفت‌وآمد را تحمل کنند». او می‌افزاید که این مسائل هزینه جدیدی را بر دوش بیماران تحمیل می‌کند: «وقتی دارو برای دوره سه‌ماهه تجویز می‌شد، بیماران و خانواده‌هایشان دیگر نیازی به پرداخت هزینه ویزیت اضافه به پزشک و هزینه‌های تردد شهری نداشتند. اما حالا این سه هزینه به صورت ماهیانه بر دوش یک فرد بازنشسته و مبتلا به بیماری قلبی تحمیل می‌شود که گزینه درمان دیگری ندارد. وضعیت برخلاف آنچه تصور می‌شد، به‌طور جدی به چالش کشیده شده است، زیرا در ترافیک تهران و با توجه به شرایط جسمانی بیمار، برای تهیه برخی داروهای کمیاب، ابتدا باید به پزشک مراجعه شود تا دوباره نسخه بنویسد، سپس به هلال‌احمر بروید تا در بعضی موارد آن نسخه تأیید شود و در نهایت، دارو دریافت شود؛ اما در بسیاری از مواقع همان دارو هم موجود نیست و فرد باید مسافت‌های طولانی تا مراکزی مثل هلال‌احمر یا داروخانه ۲۹ فروردین را بپیماید و در نهایت با این پاسخ مواجه شود که دارو موجود نیست یا توزیع نشده است». «حسینی» همچنین درباره کیفیت و میزان پوشش‌های بیمه‌ای در کاهش این بحران می‌گوید: «بیمه من فقط بخشی از هزینه ویزیت را پرداخت می‌کند و برای دارو هیچ هزینه‌ای در نظر نگرفته است. وضعیت مادر من نیز بهبود نیافته است؛ اگر داروهای در بیمارستان‌ها و مراکز تحت پوشش بیمه موجود باشد، حدود ۴۰ درصد هزینه‌ها پرداخت می‌شود. در گذشته این ۴۰ درصد چندان مشهود نبود و انتخاب از کدام داروخانه خرید کنیم چندان مهم نبود، اما اکنون با توجه به افزایش قیمت سنگین دارو و عدم تناسب حقوق کارمندان به ویژه بازنشستگان با گرانی‌ها، ناچاریم ساعت‌ها جست‌وجو کنیم تا همان مراکز خاص را پیدا کنیم و از تخفیف ۴۰درصدی بهره‌مند شویم؛ هرچند مسأله اصلی این است که حتی همین داروخانه‌های تحت پوشش نیز در بسیاری از موارد داروها را موجود ندارند». او تأکید می‌کند که امکان جایگزینی داروها وجود ندارد: «امکان استفاده از داروهای گیاهی یا جایگزین‌های ارزان‌تر برای بیماری‌های حساس مانند بیماری‌های قلبی وجود ندارد؛ زیرا تداخل دارویی ایجاد می‌کند. در مورد خود من نیز امکان جایگزینی کامل وجود نداشت، اما در برخی موارد به‌خاطر قیمت بالا سعی کردم مصرف خود را کمتر کنم؛ مثلاً وقتی به خاطر سرگیجه ناشی از گوش میانی مجبور بودم دارو مصرف کنم، تلاش کردم تا جای ممکن با استفاده از ترکیباتی مانند زنجبیل و عسل علائم را کنترل کنم تا نیاز به خرید داروی پرهزینه کمتر شود».

از بیمه تا داروساز؛ یک چرخه معیوب

«محمود هادی‌پور» داروساز می‌باشد. او با اشاره به منطق اقتصادی افزایش قیمت‌ها و نقد ادعاهای تولید داخل می‌گوید: «هیچ‌کس نمی‌تواند انتظار داشته باشد که در کشوری با تورم، قیمت دارو ثابت بماند؛ بنابراین، افزایش قیمت دارو در شرایط تورمی یک واقعیت انکارناپذیر است. با این حال، نکته اصلی اینجاست که ما سال‌ها ادعا کردیم که تولیدکننده دارو هستیم و مواد اولیه تولید می‌کنیم تا وابستگی ارزی را کاهش دهیم و اثر تغییرات قیمت ارز بر دارو را به حداقل برسانیم. اما واقعیت این است که تأثیر نوسانات ارز بر قیمت دارو به شکل واضحی از تغییرات نرخ ارز تبعیت می‌کند. باید بررسی شود که چرا چنین وضعیتی بوده است؛ آیا تولید ادعایی ما واقعاً تولیدی نبوده است؟

اگر تولید واقعی نبوده، پس چرا این همه سال به بهانه حمایت از تولید داخلی، به مردم و بیماران فشار آوردیم؟ این مسئله بسیار اهمیت دارد، وگرنه تغییرات قیمت، طبیعی و منطقی است». او درباره هزینه‌هایی که بیماران در حال حاضر برای تأمین داروی خود متحمل می‌شوند، توضیح می‌دهد: «هزینه‌ها به‌طور چشمگیری متفاوت است و نمی‌توان یک عدد ثابت برای بیماری‌هایی مانند فشار خون یا دیابت گفت؛ در دیابت، ممکن است یک بیمار متفورمین مصرف کند و دیگری تصمیم به استفاده از داروهای بسیار گران‌قیمت بگیرد. اما در ساده‌ترین حالت ممکن، برای یک سرماخوردگی ساده که تنها نیاز به خرید یک یا دو ورق قرص دارید، بیمار باید حدود ۴۰ تا ۵۰ هزار تومان و در دقیق‌ترین حالت حدود ۶۱ هزار تومان هزینه کند که این مبلغ عملاً از حمایت بیمه‌ای خارج است.»

در مواردی نظیر دیابت هم، در ساده‌ترین شکل، یعنی در حالتی که بیمار تنها یک عدد قرص متفورمین در روز مصرف می‌کند، مخارج او حداقل به ۲۰۰ هزار تومان می‌رسد. این داروساز، عملکرد بیمه‌ها را به عنوان یکی از معضلات اصلی زنجیره سلامت می‌داند: «بیمه اکنون به یک معضل عمده در سیستم سلامت کشور تبدیل شده است. بیمه‌ها حمایتی از این هزینه‌ها انجام نمی‌دهند و از طرفی، پول داروخانه‌ها را به موقع پرداخت نمی‌کنند. وقتی پول داروخانه پرداخت نشود، کل چرخه دارورسانی مختل می‌شود؛ داروخانه‌ها نمی‌توانند دارو خریداری کنند، شرکت‌های پخش دارو تحویل نمی‌دهند و در نتیجه، شرکت‌های تولیدکننده هم قادر به تولید نخواهند بود. علاوه بر این، افزایش رسمی قیمت داروها در سیستم بیمه‌ها نیز در بسیاری از موارد با تأخیر اعمال می‌شود و این موضوع وقتی با عدم پرداخت مطالبات داروخانه‌ها از سوی بیمه‌ها همراه باشد، انگیزه و تمایل داروخانه‌ها را برای ادامه کار کاهش می‌دهد».

درمان نصفه‌ونیمه رها می‌شود

او درباره چالش‌های تأمین دارو و آیین‌نامه‌های اخیر توضیح می‌دهد: «چالش نقدینگی مانند گذشته به حد زیادی بالا رفته و رقابت‌ها مشکل شده است. این وضعیت از معضلاتی است که مسئولان با آیین‌نامه‌های جدید به وجود آورده‌اند؛ داروخانه‌ها نمی‌توانند چک‌های خود را به‌موقع به شرکت‌های توزیع پاس کنند و وقتی نتوانند طلب شرکت را تسویه کنند، دارویی به آنها تحویل داده نمی‌شود و این روند کل بازار دارو را مختل کرده و شرایط را دشوارتر می‌کند. تنها راه حل در وضعیت کنونی این است که دولت از طریق بیمه‌ها نقدینگی فوری به سیستم دارویی تزریق کند تا بدهی‌ها کاهش یابد و داروخانه‌ها بتوانند فعالیت خود را از سر گیرند».

«هادی» انتقادی به سیاست‌های انحصاری که به نام حمایت از تولید داخلی منصوب می‌شود، دارد: «در شرایط کنونی نباید با اصرار بی‌دلیل بر حمایت از تولید، دسترسی مردم را محدود کرد؛ اگر قیمت تولید داخل نسبت به داروهای ژنریک ساده در بازار جهانی بیشتر می‌شود، طبیعی است که باید موانع را حذف کرد و واردات داروهای ژنریک ارزان‌قیمت از خارج را تسهیل کرد. در حال حاضر هم به علت محدودیت‌های خطوط حمل‌ونقل دریایی و هوایی، واردات مواد اولیه و محصولات نهایی بسیار دشوار شده است».

در پایان، او درباره مواجهه مراجعه‌کنندگان با گرانی دارو و تغییر در رفتار مصرفی بیماران می‌گوید: «مردم به دلیل گرانی گاهی نمی‌توانند هزینه کل دوره درمان را یکجا بپردازند؛ به‌عنوان مثال، به‌جای استفاده کامل از دارو، خرید خود را به مدت ۱۰ روز محدود می‌کنند و عملاً دست به انتخاب درمان ناقص می‌زنند تا هزینه کمتر شود. وقتی درآمد و حقوق عموم مردم با تورم هم‌خوانی ندارد، تغییر دوره درمان یا خرید دارو به‌صورت مقطعی برای بیماران کاملاً طبیعی است».

دارو، حق است

دارو کالایی مصرفی نیست، بلکه حقی است که تمامی اعضای جامعه باید توانایی دسترسی به آن را داشته باشند. در «میثاق بین‌المللی حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی» که ایران نیز به عنوان یکی از اعضای آن محسوب می‌شود، این حق به‌عنوان «حقی حیاتی و غیرقابل تعلیق» ذکر شده است. در ماده ۱۲ این میثاق‌نامه بر «حق هر انسان در برخورداری از بالاترین استاندارد قابل دستیابی در زمینه سلامت جسمی و روانی» تأکید می‌شود و همچنین درباره وظیفه کشورهای عضو در تأمین شرایطی که خدمات و مراقبت‌های پزشکی برای تمامی افراد جامعه قابل دسترسی باشد، تصریح شده است.

در تفسیر رسمی این میثاق‌نامه که با عنوان «تفسیر عمومی شماره ۱۴» شناخته می‌شود، «کمیته حقوق اقتصادی، اجتماعی و فرهنگی سازمان ملل» تأکید کرده است که «دسترسی به داروهای ضروری و حیاتی» از وظایف اصلی کشورهای عضو بوده و این دسترسی باید شامل چهار بعد باشد: عدم تبعیض، دسترسی فیزیکی، دسترسی اقتصادی و دسترسی به اطلاعات. لذا اگر در کشوری، افزایش قیمت دارو موجب کاهش دسترسی اقشار مختلف جامعه به درمان شود، «حق هر انسان در بهره‌مندی از بالاترین استاندارد قابل دستیابی در زمینه سلامت جسمی و روانی» نقض خواهد شد. اما این «میثاق» تنها مستند نیست که بر حق دسترسی افراد به دارو تأکید شده است؛ در ماده ۲۵ «اعلامیه جهانی حقوق بشر» نیز بر حق همگان به دسترسی به سطح مطلوبی از مراقبت‌های پزشکی که تأمین دارو نیز بخشی از آن است، تأکید شده و همچنین در «قطع‌نامه شورای حقوق بشر» در سال ۲۰۰۹ تصریح شده که «دسترسی به داروها یکی از عناصر بنیادین حق بر سلامت است» و دولت‌ها موظف به اتخاذ سیاست‌هایی هستند که از انحصارات تجاری یا قیمت‌های گزاف که مانع دسترسی عموم مردم به دارو می‌شود، جلوگیری کند. در «کنوانسیون حقوق کودک» و «کنوانسیون رفع تبعیض علیه زنان» نیز بر دسترسی به خدمات درمانی و دارویی به عنوان حق و وظیفه‌ای اساسی تأکید شده است.