نقص نظارت و اشتباهات انسانی علت اصلی وقوع انفجار در آزمایشگاه دانشگاه تهران

 لیلا امیدی، استاد دانشگاه در گروه مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار دانشکده بهداشت دانشگاه علوم پزشکی تهران، در مصاحبه‌ای با ایسنا به وقوع حادثه انفجار در دانشگاه تهران اشاره کرد و اعلام نمود: انفجار سیلندر گاز هیدروژن در دانشکده فنی این دانشگاه در ساعت ۱۴:۱۰ دقیقه روز پنجشنبه ۱۰ مهرماه در یکی از آزمایشگاه‌ها روی داده است.

او با بیان اینکه حادثه در یک ساختمان آموزشی اتفاق افتاده، گفت: آزمایشگاه مزبور در طبقه همکف واقع شده و انفجار سیلندر هیدروژن به‌طور ناگهانی رخ داده است. پیامد این انفجار شامل تخریب بخشی از دیوارها و پنجره‌های آزمایشگاه بوده و متأسفانه منجر به از دست رفتن جان یکی از دانشجویان و آسیب دیدن دانشجوی دیگری شده است.

امیدی با اشاره به ارزیابی علل بروز این حادثه، خاطرنشان کرد: یکی از عوامل اصلی وقوع این حادثه، واگذاری یک کار تخصصی مانند تعویض کپسول به فردی غیرتخصصی، یعنی دانشجو، و عدم وجود نظارت کافی در این فرآیند بود. این اشتباه زمینه‌ساز بروز چنین وقایعی شده است.

این استاد دانشگاه بر لزوم رعایت اصول ایمنی و استانداردهای HSE در آزمایشگاه‌های دانشگاه‌ها تأکید کرد، به‌ویژه در زمینه‌هایی که شامل مخازن فشار چون سیلندرهای هیدروژن می‌شود و گفت: یکی از نکات اساسی در این زمینه، حضور یک ناظر واجد شرایط و آشنا به خطرات این فعالیت‌ها در محل است.

وی ادامه داد: دانشجویان باید تنها به انجام وظایف تخصصی مرتبط با پروژه‌ها بپردازند و مسئولیت تعویض کپسول باید بر عهده کارشناس آزمایشگاه یا افرادی باشد که آموزش دیده و با پروتکل‌های استاندارد آشنا هستند. استفاده از دانشجویان برای انجام فعالیت‌های حساس ایمنی بدون آموزش‌های لازم، خطایی بزرگ است.

امیدی با بیان اینکه هر شخص باید نقشی مشخص در فرآیندهای آزمایشگاهی داشته باشد، افزود: فعالیت‌هایی چون تعویض سیلندر باید توسط فردی صورت گیرد که وظیفه و نقش تعیین‌شده‌ای در این زمینه دارد. سپردن این امور به دانشجویان بدون آموزش و مسئولیت رسمی، می‌تواند به حوادث ناگوار منتهی شود.

وی همچنین به حساسیت تجهیزات ذخیره‌سازی گاز هیدروژن اشاره کرده و گفت: سیلندرهای ذخیره‌سازی هیدروژن به دلیل خطراتی مانند خوردگی، ترک و شکستگی، از دید ایمنی بسیار حساس به شمار می‌آیند و نیاز به توجه ویژه دارند.

عضو هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی تهران تأکید کرد: پرسنل آزمایشگاهی که با گاز هیدروژن و مخازن تحت فشار کار می‌کنند، باید دوره‌های ایمنی ضروری و آموزش‌های عملی را از سازمان‌های ذی‌ربط و نهادهای تأییدکننده استانداردها دریافت کنند. همچنین تأمین تجهیزات حفاظت فردی مناسب در آزمایشگاه‌ها از اهمیت بالایی برخوردار است.

این پژوهشگر HSE بار دیگر بر این نکته تأکید کرد که الزامات ذخیره‌سازی بایستی مطابق با کدها و استانداردهای تعریف‌شده ملی رعایت گردند. از جمله پروتکل‌های ایمنی حائز اهمیت این است که سیلندرهای گاز فشرده باید به‌طور ایمن زنجیر شده یا مهار گردند، برای انتقال گاز از لوله‌کشی‌های استاندارد استفاده شود، حسگرهای نشت گاز هیدروژن نصب گردند تا در زمان بروز نشتی هشدار لازم صادر شود و همچنین یک سیستم تهویه مناسب برای جلوگیری از تجمع گاز در محیط در نظر گرفته شود.

امیدی به تأثیر خطای انسانی در بروز این حادثه اشاره کرد و گفت: در کنار مشکلات تجهیزاتی که پیامدهای این حادثه را تشدید کردند، خطای انسانی و مسائل سازمانی و مدیریتی نیز نقش مهمی در وقوع این حادثه ایفا کرده‌اند.

وی خاطرنشان کرد: واگذاری کار تعویض کپسول به دانشجو بدون ارائه هشدارها و آموزش‌های لازم، یک شکست جدی در مدیریت و نظارت به حساب می‌آید. این موضوع نشان‌دهنده نواقص سازمانی و خطای کارشناسی است، چون اپراتور آزمایشگاه که باید این کار را انجام می‌داد، مسئولیتش را به فرد دیگری داده است.

این متخصص مهندسی بهداشت حرفه‌ای و ایمنی کار یادآور شد: این خطاهای انسانی و سازمانی نقش مهمی در بروز حادثه داشتند. در مقابل، اجرای اقدامات نگهداری پیشگیرانه (Preventive Maintenance) در این نوع محیط‌ها می‌تواند از بروز حوادث جلوگیری کند. این اقدامات نه فقط از خرابی‌های ناگهانی و خرابی سیلندرها جلوگیری می‌کند، بلکه ایمنی کارکنان را نیز تأمین می‌نماید.

وی تصریح کرد: نصب سیستم‌های هشدار دهنده، حسگرهای تشخیص گاز و سیستم‌های تهویه و کنترل گاز به عنوان لایه‌های حفاظتی در آزمایشگاه‌ها ضروری است و باید در کلیه مکان‌هایی که با مواد یا گازهای تحت فشار سروکار دارند، موجود باشد.

این استاد دانشگاه همچنین افزود: در ضمن، نصب سیستم‌های هشداردهنده و دتکتور گاز و همچنین سیستم‌های تهویه و کنترل گاز به عنوان ابزارهای دفاعی می‌تواند احتمال بروز انفجار یا خطر اشتعال را کاهش دهد.

وی تأکید کرد: با توجه به اینکه حسگرهای نشت گاز و سیستم‌های هشدار و اعلام خطر قادر بودند پیش از وقوع حادثه به افراد حاضر در محل هشدار دهند تا مکان را تخلیه کنند، رعایت این استانداردها از اهمیت خاصی برخوردار است.

او با اشاره به اینکه در ایران معمولاً رعایت این استانداردها به صورت کامل و یکپارچه انجام نمی‌شود، اظهار کرد: نکته اساسی در دانشگاه‌های کشورمان این است که کمیته‌های حفاظت فنی و بهداشت کار وجود ندارد. اگرچه بسیاری از دانشگاه‌ها و مراکز آموزشی کشور دارای گروه‌های HSE و ایمنی بهداشت حرفه‌ای هستند، اما تا زمانی که نقش کمیته حفاظت فنی و کارشناسان HSE به‌عنوان یک ساختار سازمانی به‌طور مؤثر پیاده‌سازی نشود و بازرسی‌های لازم از مکان‌های پرخطر انجام نگیرد، این بخش نمی‌تواند به وظایف خود به درستی عمل کند.

امیدی با بیان اینکه آنچه در حال حاضر در کشور مشاهده می‌شود، آموزش‌های ناکافی به کارکنان به‌ویژه در فضاها و مراکز آموزشی است، خاطرنشان کرد: ضروری است تمام افرادی که به دانشگاه وارد می‌شوند، چه به‌عنوان دانشجو و چه به‌عنوان کارمند یا عضو هیأت علمی، یک دوره HSE را بگذرانند.

امیدی تصریح کرد: صرف ارائه آموزش‌های نظری، بدون برگزاری آموزش‌های عملی یا تعریف روش‌های عملیاتی استاندارد به منظور جلوگیری از حوادث، مؤثر نخواهد بود. آموزش‌ها زمانی واقعاً مؤثرند که توأم با اقدامات عملی پیشگیرانه و برنامه‌های ایمنی سازمانی پیاده‌سازی شوند.

وی افزود: به منظور ایمنی آزمایشگاه‌ها و فضاهای آموزشی، لازم است پروتکل‌های ایمنی از آغاز طراحی شده و تدابیر ایمنی روشن مشخص شوند و سازمان‌ها منابع مالی لازم برای اجرای این تدابیر را در نظر بگیرند. بودجه ایمنی بایستی به‌طور مؤثر و بر اساس پیشنهادهای کارشناسان متخصص تخصیص یابد تا ایمنی به‌صورت پایه‌ای تقویت گردد.

این محقق دانشگاه علوم پزشکی تهران خاطرنشان کرد: در صورتی که بودجه کافی برای حوزه ایمنی تأمین نگردد و تنها به آموزش‌های نظری اکتفا شود، آموزش‌ها بدون پشتوانه اجرایی اثرگذار نخواهند بود. بهتر است الزامات قانونی و آیین‌نامه‌های استاندارد برای فضاهای آموزشی، به ویژه آزمایشگاه‌هایی که از سیلندرها و مخازن تحت فشار استفاده می‌کنند یا در مناطق پرخطر واقع شده‌اند، تدوین و به مورد اجرا گذاشته شود.

این استاد دانشگاه بیان کرد: این آیین‌نامه‌ها باید مسئولیت افراد را در قبال فعالیت‌های انجام شده مشخص نمایند. در زمینه مخازن تحت فشار، دریافت گواهینامه‌های ایمنی مناسب، انجام بازرسی‌های دوره‌ای، نصب حسگرهای نشت گاز در آزمایشگاه‌ها و به‌کارگیری سیستم‌های مانیتورینگ و تهویه مناسب که قادر به کاهش غلظت گاز به زیر حد اشتعال باشند، می‌تواند از تکرار حوادث مشابه جلوگیری نماید.

او خاطرنشان کرد: در نهایت، اصلی‌ترین نکته حفظ ایمنی کارکنان، دانشجویان و کلیه افرادی که در دانشگاه‌ها فعالیت دارند، است و باید به عنوان یک رویکرد اصولی و سازمانی مورد توجه قرار گیرد. کشور ما می‌تواند به عنوان یک پیشرو در منطقه به تدوین اصول استاندارد آموزشی و ایمنی برای آزمایشگاه‌ها و مناطق پرخطر دانشگاهی بپردازد و به الگویی منطقه‌ای تبدیل گردد.

امیدی در پایان گفت: با توجه به وضعیت خیل متخصصان ایمنی تربیت‌شده در کشور و وجود دپارتمان‌های دانشگاهی مرتبط، ایران می‌تواند در زمینه تدوین استانداردهای ایمنی در محیط‌های علمی و آموزشی نقش چشمگیری ایفا کند.

دقیقاً در ساعت ۱۴ روز پنجشنبه ۱۰ مهرماه، انفجار یک کپسول در آزمایشگاه محمود نیلی‌احمدآبادی، استاد دانشکده فنی دانشگاه تهران، دانشجویان و همسایه‌های این مؤسسه را به خیابان کشاند. در این حادثه، محمدامین کلاته، دانشجوی مقطع کارشناسی‌ارشد این دانشکده در دم جان باخت. او یک دانشجوی نخبه بود که در سال ۱۴۰۰، مقام نخست کارآموز برتر دانشگاه علم و صنعت را به‌دست آورد و در کنکور کارشناسی ارشد، مقام یازدهم کشور را کسب کرد. کلاته همچنین در همان سال مقام یازدهم المپیاد کشوری در رشته مهندسی مواد و متالورژی را از آن خود کرد. او در طول حیات خود شش مقاله منتشر کرد که سه مقاله‌اش در مجلات ISI به چاپ رسیده است. در این واقعه، دو دانشجوی دیگر به نام‌های رضا پارسی و فاطمه کفاش نیز دچار شکستگی و آسیب‌های چشمی شده و به بیمارستان شریعتی منتقل شدند.