کاهش هزینه درمان راه حلی برای بحران دارو نیست

تغییرات قیمت دارو به میزان ۱۰ برابر نیز نمی‌تواند مشکل نقدینگی تولیدکنندگان را حل نماید، همانطور که تأمین ۹۹ درصد نیاز دارویی کشور از داخل به معنای خودکفایی در تأمین مواد اولیه نیست. در شرایطی که بیمارستان‌ها به شرکت‌های پخش بدهکار هستند و مطالبات پرداخت نشده تولیدکنندگان باعث می‌شود که سرمایه شرکت‌های دارویی از چرخه خارج شود، افزایش قیمت به تنهایی نمی‌تواند ضمانت‌کننده تداوم تولید و تأمین دارو باشد.

سیدحیدر محمدی، مدیر سابق سازمان غذا و دارو در گفت‌وگوی خود با «جهان‌صنعت» به بررسی راهکارهایی برای عبور از بحران نقدینگی در صنعت دارو پرداخته و اعتبار الکترونیک و اوراق تضمین‌شده را از جمله راهکارهای پیشنهادی می‌داند که می‌تواند به تسویه بدهی‌ها و بازگشت منابع مالی به چرخه تولید کمک کند.

او این روش را تنها در صورت پذیرش توسط بانک‌ها، نهادهای دولتی و شرکای تجاری مؤثر می‌داند. از سوی دیگر، تولید دارو در داخل همچنان به زنجیره تأمین بین‌المللی وابسته است و حتی ذخیره‌سازی شش‌ماهه دارو نیز قطعاً نیازمند توجه به تاریخ انقضا، ظرفیت تولید، شرایط نگهداری و امکان جایگزینی اقلام است؛ وضعیتی که در مورد واکسن‌های فصلی با عمر مصرف محدود وجود دارد تا سرم‌های تزریقی که برای نگهداری ذخایر آنها به فضا و شرایط انبارداری وسیع‌تری نیاز است.

خودکفایی ۹۹ درصدی؛ سهم واقعی تولید داخلی چقدر است؟

آمار تولید داخل زمانی تصویر بهتری از وضعیت صنعت دارو ارائه می‌دهد که مشخص شود چه مراحل تولید هر محصول در کشور انجام می‌شود.

سیدحیدر محمدی در توضیح برآورد تولید داخل ۹۸ تا ۹۹ درصدی گفت: اگر صرفاً محصول نهایی را در نظر بگیریم، حدود ۹۸ تا ۹۹ درصد از نیاز دارویی کشور در داخل تولید می‌شود، اما این رقم به معنای خودکفایی در تمام مراحل تولید نیست. تولید داخلی درجات متفاوتی دارد. در یک سوی این طیف، دارویی قرار دارد که تمام مراحل ساخت و تأمین اجزای آن در کشور انجام می‌شود و در سوی دیگر، محصولی که مواد اولیه و جانبی آن وارداتی است و تنها فرمولاسیون و ساخت نهایی آن در ایران انجام می‌شود. هر دو در آمار تولید داخل محاسبه می‌شوند، اما وابستگی آن‌ها به منابع خارجی یکسان نیست.

محمدی تأکید کرد که تولید محصول نهایی با استفاده از مواد اولیه وارداتی نیز نشانه‌ای از قدرت صنعتی مطلوبی است. با این حال، سهم داروهای تولید داخل به تنهایی نمی‌تواند نمایان‌گر این باشد که کشور چقدر از مراحل مختلف تولید و تأمین مواد لازم را تحت کنترل دارد. این تفاوت در تولید داروهای بیولوژیک بیشتر نشان می‌دهد. ساخت این فرآورده‌ها علاوه بر مواد اولیه، به رده‌های سلولی، محیط کشت، فیلترها، ستون‌های کروماتوگرافی و تجهیزاتی چون بیوراکتور نیاز دارد که برخی از آن‌ها ممکن است وارداتی باشند. استفاده از تجهیزات یا ملزومات خارجی به‌خودی‌خود دلیلی بر فقدان دانش فنی در داخل نیست. ممکن است شرکتی برخی تجهیزات و مواد اولیه مورد نیاز خود را وارد کند ولی در عین حال توان ساخت چندین نوع فرآورده بیولوژیک را نیز داشته باشد.

از مواد واسطه تا داروی نهایی

وابستگی در تولید مواد مؤثره دارویی (API) نیز به یک شکل نیست. محمدی در این زمینه توضیح داد: تولید یک ماده مؤثر ممکن است شامل چندین مرحله سنتز شیمیایی باشد و تولیدکننده ایرانی با توجه به امکانات و فناوری خود، برخی از این مراحل را در داخل دنبال کند. برای مثال ممکن است ترکیبی در مرحله ۸-N وارد کشور شود و مراحل بعدی تا دستیابی به ماده مؤثر نهایی در ایران انجام شود. اصطلاحاتی چون ۱-N و ۲-N به مراحل واسطه در مسیر سنتز ماده مؤثر اشاره دارند. به عنوان نمونه می‌توان به استامینوفن اشاره کرد؛ دارویی که ممکن است بخشی از ترکیبات واسطه مورد نیاز برای ساخت ماده مؤثر آن وارد شود، اما مراحل بعدی سنتز و تولید داروی نهایی در کشور صورت گیرد.

به گفته محمدی، واردات ترکیبات واسطه نباید به نادیده گرفتن مراحل تولید داخلی منجر شود، هرچند وابستگی به تأمین‌کنندگان خارجی باید در ارزیابی توان صنعت دارو مدنظر قرار گیرد. این شیوه تأمین مواد اولیه مختص ایران نیست. بسیاری از شرکت‌های داروسازی اروپایی نیز بخشی از مواد اولیه خود را از هند و چین تأمین می‌کنند. تولید انبوه و صرفه اقتصادی در این دو کشور، آن‌ها را به تأمین‌کنندگان مهم مواد اولیه دارویی در بازار جهانی تبدیل کرده است.

مدیر سابق سازمان غذا و دارو به نقش ایران در زنجیره تأمین این کشورها اشاره کرد و گفت: در بعضی موارد، هند و چین برخی مواد پیش‌ساز مورد نیاز خود را به‌ویژه از صنایع پتروشیمی ایران تأمین می‌کنند. این ترکیبات پس از گذراندن چند مرحله فرآوری به مواد واسطه و سپس مواد مؤثر دارویی تبدیل می‌شوند و ممکن است بخشی از آن‌ها دوباره در اختیار تولیدکنندگان ایرانی قرار گیرد.

محمدی با اشاره به تفاوت فرآیند ساخت داروها افزود: نمی‌توان درصد ثابتی برای میزان خودکفایی در تمامی مراحل تولید اعلام نمود. او توان تولید داخلی در بخش محصول نهایی را حدود ۹۹ درصد نیاز کشور برآورد کرد و سهم تأمین داخلی مواد اولیه دارویی را نیز بیشتر از ۵۰ درصد دانست. این ارقام زمانی تصویر دقیق‌تری از وضعیت صنعت ارائه می‌دهند که منبع مواد اولیه، مراحل ساخت و ظرفیت واقعی تولید هر محصول نیز مشخص گردد.

اعتبار الکترونیک؛ نسخه‌ای برای بحران نقدینگی

وجود دانش فنی و ظرفیت تولید بدون سرمایه در گردش کافی نمی‌تواند تضمین‌کننده تأمین مداوم دارو باشد. تولیدکننده‌ای که محصول خود را فروخته و هزینه آن را هنوز دریافت نکرده، ممکن است در خرید مواد اولیه و پرداخت هزینه‌های جاری دچار مشکل شود.

محمدی اعتبار الکترونیک را یکی از روش‌های پیشنهاد‌شده برای کاهش این فشار در نظر گرفت. پیشنهادی که به گفته این مقام سابق، سال‌ها در این زمینه بحث شده و قابلیت استفاده آن فراتر از صنعت دارو است. دولت باید با همکاری سازمان برنامه‌وبودجه، بانک مرکزی و بانک‌ها، امکان بهره‌برداری شرکت‌های طلبکار از اعتبارات تضمین‌شده را قبل از دریافت وجه نقد تسهیل کند.

مدیر سابق سازمان غذا و دارو با اشاره به سابقه استفاده از ابزارهای مالی چون سفته و برات در مبادلات تجاری توضیح داد: این پیشنهاد تنها به الکترونیکی کردن اسناد محدود نمی‌شود. اعتبار باید قابلیت انتقال داشته باشد تا شرکت دریافت‌کننده بتواند آن را برای تسویه بدهی به تأمین‌کننده واگذار کند و طرف مقابل نیز بتواند از همان اعتبار بهره‌برداری کند. دولت می‌تواند تا هزار میلیارد تومان اوراق اعتباری الکترونیکی چاپ کند و با پیش‌بینی ضمانت‌هایی از جمله ضمانت بانک مرکزی، آن‌ها را در اختیار شرکت‌های طلبکار قرار دهد.

شرکت‌ها نیز می‌توانند به‌جای انتظار برای دریافت نقدی مطالبات، از اعتبارات دریافتی برای خرید مواد اولیه یا تسویه بدهی‌های خود استفاده کنند. هماهنگی برای اجرای این طرح باید بر عهده سازمان برنامه‌وبودجه باشد و بانک مرکزی به تضمین اعتبار اوراق پرداخته و مشارکت بانک‌های دولتی و خصوصی نیز ضروری است زیرا ارزش واقعی اوراق وابسته به پذیرش و استفاده از آن‌ها در معاملات است.

از بدهی بیمارستان تا طلب تولیدکننده

بیمارستان به شرکت پخش دارو بدهکار است، شرکت پخش به تولیدکننده و تولیدکننده نیز به تأمین‌کننده مواد اولیه. محمدی بیان داشت اعتبار الکترونیک زمانی کارآمد خواهد بود که بتواند میان این حلقه‌ها منتقل شود. شرکت پخش می‌تواند در برابر مطالبات خود از مراکز درمانی اعتبار دریافت کند و آن را برای تسویه بدهی به تولیدکننده واگذار کند. تولیدکننده نیز در صورت پذیرش اعتبار از سوی طرف‌های دیگر می‌تواند با همان ابزار بخشی از هزینه مواد اولیه را پرداخت کند.

اگر اعتباری ایجاد گردد ولی امکان استفاده از آن در زنجیره اقتصادی وجود نداشته باشد، مسأله شرکت‌ها حل نخواهد شد. تسویه بدهی مالیاتی نیز یکی دیگر از کاربردهای پیشنهادی این ابزار است. شرکتی که از دولت طلبکار است و هم‌زمان به سازمان امور مالیاتی نیز بدهکار است، می‌تواند در سایه مقررات و با اوراق مورد پذیرش این سازمان، بدهی خود را تسویه کند. روش‌های مشابهی در سیستم مالیاتی پیشتر به کار گرفته شده‌اند. ممکن است با اجرای این روش و طراحی مناسب، به کاهش فشارهای تورمی کمک کند، هرچند تحقق چنین اثری به نحوه انتشار، تضمین و تسویه اعتبار بستگی دارد.

آیا بانک‌ها و نهادهای مالی پای کار می‌آیند؟

شرکت‌های دارویی در حالی منتظر وصول مطالبات خود از مراکز درمانی‌اند که موعد بازپرداخت تسهیلات بانکی و سایر تعهدات مالی آنان فرارسیده است. محمدی پیشنهاد کرد: امکان پذیرش اوراق اعتباری برای تسویه بدهی‌های بانکی با همکاری بانک‌های دولتی و خصوصی مورد بررسی قرار گیرد. سازمان تأمین اجتماعی نیز می‌تواند در این سازوکار مشارکت کند. این سازمان پیش‌تر از روش‌های مشابه استفاده کرده و امکان پذیرش اوراق برای تسویه حق بیمه و سایر تعهدات شرکت‌ها نیز قابل بررسی بوده، اما پذیرش اوراق از سوی بانک‌ها و نهادهای دولتی کافی نیست. تأمین‌کنندگان مواد اولیه نیز باید آمادگی پذیرش اعتبار را در برابر مطالبات خود داشته باشند. برای جلب مشارکت آن‌ها، می‌توان ترکیبی از پرداخت نقدی و اعتباری و ارائه مشوق‌های مالی را در نظر گرفت.

او مثالی بیان کرد: اگر شرکتی دو میلیارد تومان به تأمین‌کننده بدهکار باشد، می‌تواند ۵۰۰ میلیون تومان را به صورت نقدی بپردازد و یک میلیارد و ۵۰۰ میلیون تومان باقی‌مانده را از طریق اعتبار تسویه کند. تأمین‌کننده ممکن است برای پذیرش اعتبار هزینه مالی در نظر بگیرد، اما پذیرش بخشی از طلب به‌صورت نقدی و امکان استفاده از اعتبار در پرداخت‌های بعدی می‌تواند این روش را برای تأمین‌کننده عملی‌تر کند. موفقیت این طرح بستگی به پذیرش اوراق از سوی بانک‌ها، نهادهای دولتی و شرکای تجاری دارد. در غیر این صورت شرکت‌ها همچنان با مطالباتی مواجه خواهند بود که توانایی استفاده از آن‌ها برای پرداخت بدهی و ادامه تولید، محدود است.

افزایش قیمت، مطالبات معوق

حتی اگر قیمت یک محصول را به ۱۰ برابر افزایش دهیم، اما درآمد فروش به شرکت بازنگردد، مشکل همچنان پابرجا خواهد ماند. محمدی با تأکید بر این نکته، خاطرنشان کرد که افزایش قیمت دارو بدون اصلاح روند پرداخت مطالبات، نخواهد توانست مشکل نقدینگی شرکت‌ها را حل نماید. تولیدکنندگان، واردکنندگان و شرکت‌های پخش برای ادامه فعالیت، به بازگشت به موقع منابع مالی نیاز دارند.

موضوعی که فقط با افزایش قیمت محصولات به تنهایی حل نمی‌شود. فروش یک محصول با حاشیه سود کمتر، اگر به‌موقع به دریافت مطالبات انجام شود، ممکن است برای یک بنگاه اقتصادی بیشتر به‌صرفه باشد تا فروش با قیمت بالاتر و دریافت دیرهنگام پول. او به تجربه شرکت‌هایی اشاره کرد که با کاهش قیمت و افزایش حجم فروش، تلاش می‌کنند درآمد و سهم خود را از بازار حفظ کنند. این شیوه را نمی‌توان بدون توجه به هزینه‌های تولید و شرایط خاص صنعت دارو به همه شرکت‌ها تسری داد.

قیمت‌گذاری دارو نیز با بسیاری از کالاهای دیگر تفاوت دارد. تولیدکنندگان دارو اختیار محدودی در تعیین قیمت فروش دارند، اما برخی شرکت‌ها برای رقابت در بازار از تخفیف یا پاداش کالایی استفاده می‌کنند؛ اقدامی که ممکن است سایر تولیدکنندگان را نیز به تغییر شرایط فروش مجبور سازد. امکان ارائه این امتیازها به ساختار هزینه و حاشیه سود هر محصول وابسته است و نمی‌توان انتظار داشت همه شرکت‌ها قیمتی را پایین بیاورند. محمدی بر رعایت ملاحظات اخلاقی و الزامات حوزه سلامت در تصمیمات اقتصادی شرکت‌های دارویی تأکید کرد.

دومینوی بدهی در زنجیره دارو

بدهی بیمارستان‌ها به شرکت‌های پخش تنها قسمتی از زنجیره مطالبات معوق در صنعت دارو است. مدیر سابق سازمان غذا و دارو بر این باور است که نمی‌توان تمام مسئولیت تأخیر در پرداخت‌ها را به بیمه‌ها، دانشگاه‌های علوم پزشکی یا مراکز درمانی نسبت داد زیرا این مجموعه‌ها نیز برای انجام تعهدات خود به منابع مالی بالادستی وابسته‌اند. زمانی که منابع مالی به موقع به بیمه‌ها نرسد، تسویه مطالبات دانشگاه‌ها و بیمارستان‌ها نیز به تأخیر می‌افتد.

در این راستا شرکت‌های پخش و تولیدکنندگان نیز برای دریافت پول داروهایی که قبلاً تحویل داده‌اند، مجبور به صبر می‌شوند. در این شرایط، کمبود منابع مالی در یک بخش پرداخت بدهی‌ها را در دیگر بخش‌ها مختل می‌سازد.

این مقام سابق دارویی به محدودیت منابع دولت، وابستگی بخشی از درآمدهای آن به فروش نفت و فشارهای ناشی از شرایط اقتصادی و نظامی اشاره کرد و توضیح داد: تأمین به وقت منابع مالی همواره با چالش همراه است. این وضعیت شبیه یک دومینو است؛ تأخیری که از عدم پرداخت منابع در بخش‌های بالادستی آغاز می‌شود و درنهایت به تولیدکننده‌ای می‌رسد که برای تأمین مواد اولیه، پرداخت هزینه‌های جاری و ادامه تولید به نقدینگی نیاز دارد. حل مشکل سرمایه در گردش شرکت‌های دارویی بدون اصلاح روند تأمین منابع و پرداخت مطالبات در بخش‌های مختلف نظام سلامت امکان‌پذیر نخواهد بود.

ذخایر راهبردی؛ ۶ ماه برای همه داروها؟

ذخیره شش‌ماهه دارو هنگام تعیین بر روی کاغذ یک هدف مشخص بوده، اما اجرای آن برای تمامی محصولات به یک شیوه ممکن نیست. واکسنی با مصرف فصلی، دارویی با تاریخ انقضای کوتاه و تجهیزات پزشکی که شرایط نگهداری متفاوتی نیاز دارند، نمی‌توانند به‌طور حتم تابع یک الگو برای ذخیره‌‌سازی باشند. سیدحیدر محمدی در شرح الزامات تأمین ذخایر راهبردی دارو، تجهیزات پزشکی و شیرخشک بر ضرورت شناسایی اقلام حیاتی و تعیین موجودی متناسب با نیاز هر محصول تأکید کرد.

او درباره اقدامات انجام‌شده در دوره مدیریتش گفت: با همکاری و همفکری ذی‌نفعان سه فهرست جداگانه برای دارو، تجهیزات پزشکی و شیرخشک تهیه کردیم. تهیه این فهرست‌ها نخستین مرحله کار بود و پس از آن بایستی وضعیت موجودی هر اقلام، وضعیت تولید داخلی و میزان نیاز کشور بررسی می‌شد. در حوزه دارو، حدود ۳ هزار قلم یا کمی بیشتر داروی ژنریک وجود دارد و تنوع تجهیزات پزشکی به مراتب بیشتر است؛ بنابراین پیش از تعیین حجم ذخایر، مشخص کردن اقلامی که به علت اهمیت درمانی و احتمال اختلال در تأمین در فهرست ذخایر راهبردی قرار می‌گیرند، الزامی است.

مدیرpredecessor سازمان غذا و دارو با اشاره به پیش‌بینی ذخایر راهبردی در برنامه هفتم توسعه، اظهار داشت: براساس آنچه به خاطر دارم، برای این ذخایر دوره‌ای حدود شش ماه مشخص شده است. البته میزان ذخیره هر محصول باید با توجه به الگوی مصرف، تاریخ انقضا و شرایط نگهداری آن محاسبه شود.

بعضی از تولیدکنندگان دارویی موجودی شش‌ماهه یا حتی بیش از آن دارند، اما نگهداری حجم بالای محصولات بدون یک برنامه مشخص برای مصرف و جایگزینی آنها ممکن است به انقضای برخی موجودی‌ها منجر شود. به همین دلیل لازم است ذخایر طوری مدیریت شوند که هم سطح مورد نیاز حفظ شود و هم محصولات قبل از پایان تاریخ مصرف وارد چرخه توزیع و مصرف گردند.

او به تفاوت میان اقلام اشاره کرد و مثال زد: واکسن آنفلوآنزا به گفته محمدی، مصرف این واکسن فصلی است و بخش عمده نیاز به آن معمولاً در بازه زمانی شهریور تا اواخر آبان تأمین می‌شود، بنابراین محاسبه ذخیره شش‌ماهه بدون توجه به دوره مصرف، تاریخ انقضا و امکان استفاده از موجودی باقی‌مانده باتوجه به تاریخ انقضا و ترکیب واکسن مورد نیاز فصل بعد می‌تواند به انباشت محصولات محدود به فرصت مصرف قابل دسترس منجر شود.

تنها تهیه فهرست اقلام راهبردی، ذخیره دارویی کشور را تأمین نمی‌کند. پس از شناسایی این اقلام، باید مشخص شود کدام محصولات توسط تولیدکننده داخلی تأمین می‌شوند، ظرفیت تولید آنها چه مقدار است و چه میزان از ذخیره لازم را می‌توانند از منابع داخلی تهیه کرد. محمدی بر این باور است: اگر تولیدکننده‌ای توان نگهداری موجودی معادل شش ماه را داشته باشد، باید سازوکاری برای حفظ مستمر این ذخیره تعریف گردد به گونه‌ای که با عرضه بخشی از محصولات، موجودی جایگزین و سطح ذخیره، از مقدار مشخص شده کمتر نشود.

پذیرش چنین تعهدی از سوی تولیدکنندگان بدون دریافت حمایت‌های مالی و تسهیل فرآیندهای تأمین امکان‌پذیر نخواهد بود. یکی از حمایت‌های پیشنهادی، اولویت‌دادن به امور اداری و تأمین منابع مورد نیاز اقلام راهبردی است. لازم است مسیر مشخصی در سازمان غذا و دارو برای رسیدگی به مجوزها، صدور کد IRC و پیگیری تخصیص ارز برای این محصولات در اولویت قرار گیرد.

مدیر سابق سازمان غذا و دارو به تجربه اولویت‌بندی برخی اقلام دچار کمبود اشاره کرد و گفت: در گذشته داروهای مورد نیاز سازمان انتقال خون و هیئت امنای صرفه‌جویی ارزی در مواردی زودتر در اولویت تأمین ارز قرار می‌گرفتند. اقلام مشمول ذخایر راهبردی نیز باید از چنین اولویتی برخوردار باشند، مشابه تأمین برخی داروهای حیاتی و شیمی‌درمانی که در اولویت قرار می‌گیرند. اداره یا دفتری مشخص خواهد بایستی مسوول پیگیری ذخایر راهبردی در سه حوزه دارو، تجهیزات پزشکی و شیرخشک شود. این دفتر باید موجودی اقلام ضروری را به‌صورت مداوم پایش کرده و برای هر محصول، سطح هشدار معین نماید.

به اعتقاد سیدحیدر محمدی، رسیدن موجودی یک قلم به سطح هشدار باید همزمان با بررسی توان تأمین تولیدکننده داخلی برای تأمین و جایگزینی ذخیره باشد. اگر تولیدکننده قادر به تأمین مقدار مورد نیاز نباشد، باید روش‌های جایگزین چون واردات بررسی گردد تا پیش از بروز کمبود، اقدامات تأمینی به عمل آید. با این حال، نگهداری ذخایر شش‌ماهه برای تمامی محصولات نمی‌تواند به یک شکل قابل اجرا باشد. محمدی همچنین سرم‌های تزریقی را مثالی آورد که به دلیل حجم بالای مصرف، ذخیره‌سازی شش‌ماهه آنها نیازمند فضاهای انبارداری وسیعی است.

برای ذخیره‌سازی چنین حجمی از سرم ممکن است فضایی در ابعاد یک شهرک لازم باشد. مقدار ذخیره هر محصول باید باتوجه به نیاز، ظرفیت تولید داخلی، امکان واردات، تاریخ انقضا و امکانات انبارداری تعیین گردد. ذخیره‌ای که به عنوان ۶ ماه پیش‌بینی می‌شود، تنها درصورتی می‌تواند در تأمین دارو ایفای نقش کند که امکان نگهداری، جایگزینی و استفاده به موقع از آن فراهم باشد.